Гид по воспалительным заболеваниям кожи лица: как распознать и лечить акне, дерматит и розацеа

Красные бугорки, белые точки, шелушения, зуд, гнойные прыщи — подобрать грамотное лечение для каждого из этих симптомов совсем не просто. Совместно с дерматологом Никой Халиловой подготовили подробный гид по всем «обвиняемым» — от комедонов и тяжелой степени акне до розацеа и четырех видов дерматита, — чтобы вы знали, как (совместными со специалистом усилиями) бороться с этими заболеваниями.

Ника Халилова

Врач-косметолог и дерматолог, член EADV (Европейской академии дерматологии и венерологии), обладатель DHA-ЛИЦЕНЗИИ ВРАЧА-ДЕРМАТОЛОГА В ОАЭ

ОБВИНЯЕМЫЕ:

ОРИЕНТИРОВКА

Открытые комедоны — небольшие темные точки (от серо-коричневых до почти черных). «Они плоские или слегка углубленные и визуально создают эффект нечистой кожи, хоть это и не связано с гигиеной. Чаще всего они локализуются в Т-зоне — на носу, лбу, подбородке, то есть в зонах с наибольшей плотностью сальных желез и выраженными порами», — отмечает Ника Халилова, врач-косметолог и дерматолог, член EADV (Европейской академии дерматологии и венерологии).

Закрытые комедоны (белые угри) выглядят иначе: это мелкие плотные телесные или беловатые бугорки без видимого выхода на поверхность. Они не имеют темного центра и чаще ощущаются тактильно: кожа становится неровной, «зернистой», особенно при боковом освещении.

Черные точки, как правило, появляются у обладателей комбинированной и жирной кожи — там, где анатомически выражены поры и активнее работают сальные железы. В норме себум должен свободно выходить на поверхность, но при определенных условиях он накапливается в устье фолликула. «Когда пора остается открытой, содержимое контактирует с кислородом, происходит окисление липидов и меланина, и мы видим характерную темную точку», — объясняет Ника Халилова. Это не грязь, как часто думают пациенты.

С белыми угрями другая история. «При гиперсекреции сальных желез и нарушении нормального отшелушивания кератиноцитов содержимое поры не успевает выйти наружу, — говорит Халилова. — Устье фолликула перекрывается, формируется микрокиста, и мы видим плотный беловатый или телесный бугорок под кожей». И если открытые комедоны близки к варианту нормы при жирной дерме, то закрытые — это уже более выраженный признак нарушения процессов кератинизации, они могут служить стартовой точкой для воспалительного акне. Наиболее типичная локализация закрытых комедонов — лоб, виски, щеки, нижняя треть лица. Они часто появляются в зонах, где сочетаются гиперсекреция себума и нарушение кератинизации (естественного процесса обновления эпидермиса), а также там, где используются более плотные текстуры ухода или есть механическое воздействие.

МОТИВ

Появление комедонов — мультифакторный процесс. Важно сразу отбросить иллюзии и не думать, что все лечится хорошим умыванием. К сожалению, это не так. «Первым делом стоит признать, что, скорее всего виновата генетика. Тип кожи, плотность и размер пор, активность сальных желез во многом наследственная история», — комментирует эксперт.

Второй важный фактор — гиперсекреция сальных желез, которая часто связана с гормональной чувствительностью. Это может быть как физиологическое состояние (например, пубертат), так и проявление гормонозависимого акне или эндокринологических нарушений, включая, например, гиперпролактинемию (избыточную выработку гормона пролактина). Наконец, третья причина — нарушение процессов кератинизации, когда клетки внутри фолликула не отшелушиваются равномерно, а накапливаются и формируют пробку вместе с себумом.

В своей практике Ника Халилова отдельно отмечает стрессовый фактор. «Хронический стресс напрямую влияет на состояние кожи: через гормональные механизмы он может усиливать выработку себума и провоцировать воспаление», — утверждает врач. Также важно понимать, что дерма — сложный орган и абсолютная идеальность для нее редкость. «По современным европейским дерматологическим рекомендациям, до нескольких воспалительных элементов в месяц у девушки в пубертате может считаться вариантом нормы», — успокаивает Халилова. Это не требует агрессивного лечения. Скорее грамотного наблюдения и базового ухода.

Лечение комедонов всегда должно быть направлено не на очищение пор, а на коррекцию ключевых звеньев патогенеза: фолликулярного гиперкератоза (утолщения рогового слоя), гиперсебореи (избыточной выработки кожного себума) и, если процесс уже смешанный, сопутствующего воспаления. «Именно поэтому регулярные чистки без базовой домашней терапии дают лишь временный эффект: содержимое поры можно удалить, но сам механизм ее повторной закупорки при этом никуда не исчезает», — отмечает Ника Халилова.

В основе терапии лежит именно регуляция кератинизации и себопродукции, и здесь ключевую роль играют топические препараты. Халилова советует останавливаться на комбинированных схемах, потому что изолированная монотерапия редко дает стабильный результат.

Чаще всего это сочетание:

— топического ретиноида (или ретинола в уходе);

— бензоилпероксида (при склонности к воспалению);

— салициловой кислоты (при выраженной себорее и ретенции содержимого пор — закупорке устьев волосяных фолликулов смесью кожного сала);

— азелаиновой кислоты (в более чувствительных схемах или при необходимости мягкой себорегуляции и противовоспалительного эффекта).

«Комбинации могут варьироваться: в одних случаях используем ретиноид и бензоилпероксид, в других — ретиноид и салициловую кислоту. При более реактивной коже — азелаиновую кислоту как более деликатный компонент», — заключает эксперт. Схему всегда стоит разрабатывать индивидуально — с учетом типа кожи, степени акне и переносимости терапии.

При легкой комедональной форме акне в большинстве случаев достаточно регулярного и грамотно выстроенного домашнего ухода: кожа хорошо отвечает на терапию без необходимости подключать системные препараты. В клинической же практике активно используются процедурные методики для усиления терапии. «Это прежде всего химические пилинги (включая салициловые и комбинированные), а также фотодинамическая терапия (ФДТ), которая позволяет воздействовать сразу на несколько звеньев патогенеза: снижает активность сальных желез, уменьшает бактериальную нагрузку и обладает противовоспалительным эффектом», — говорит Халилова.

КАК ПОБЕДИТЬ

ОБВИНЯЕМЫЙ:

ОРИЕНТИРОВКА

Если комедоны — начальная стадия акне, представляющая собой закупоренные поры без воспаления, то акне — более широкое понятие, охватывающее все виды угревой сыпи, включая воспаленные элементы (папулы и пустулы), которые возникают, когда комедон инфицируется. Более того, такие высыпания часто болезненны.

Итак, при диагностике угревой сыпи выделяют несколько стадий и степеней тяжести:

Первая стадия. Высыпания в виде открытых и закрытых комедонов. Реже встречаются папулы и пустулы.

Вторая стадия. Количество высыпаний превышает 20 единиц. Это могут быть папулы (красные плотные бугорки без белой головки) и пустулы (прыщ с гнойным содержимым, окруженный красным венчиком). Элементы не единичные и занимают значительную часть лица, но пока нет глубоких узлов и кист.

Третья стадия. Появляются узлы — крупные глубокие болезненные образования, которые прощупываются как плотные шарики. Над ними кожа может быть обычного цвета или багрово-красной. Такие образования долго не проходят — неделями и месяцами — и почти всегда оставляют после себя рубец.

Четвертая стадия. Ее также называют конглобатным акне, и это уже хирургическая патология. Множественные узлы и кисты сливаются друг с другом, образуя обширные конгломераты. Кисты — полости, заполненные гноем и кровью — вскрываются с образованием свищевых ходов (канал, соединяющий очаг инфекции с внешней средой), а после заживления формируются грубые атрофические и гипертрофические рубцы. Самый важный клинический признак, который отличает тяжелое акне от легкого, — болезненность, глубина залегания элементов и их склонность к рубцеванию.

МОТИВ

На начальных стадиях главную роль в формировании акне играют гиперкератоз и гиперсебум, но начиная со второй стадии к процессу подключаются кутибактерии, или пропионибактерии. При избыточной выработке себума они активно размножаются, вызывая воспаление сальных желез, что и приводит к появлению угревой сыпи. При этом она не считается инфекцией в классическом смысле. Бактерии — часть нормальной микробиоты кожи человека. Однако в закупоренном фолликуле, в условиях отсутствия кислорода и обилия себума, запускается мощное иммунное воспаление.

Провоцирует акне не только гормональный фактор в пубертате. У взрослых женщин встречается синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия, высокая активность андрогеновых рецепторов (ее наблюдают и у мужчин). «Отдельный мощный триггер — стресс. Кортизол и нейропептиды, выделяющиеся при хроническом стрессе, напрямую стимулируют сальные железы и усиливают воспаление», — отмечает Халилова. И наконец, некоторые лекарства и добавки — анаболические стероиды, прогестины, витамины группы B (особенно B12), препараты лития — могут перевести легкое акне в тяжелое. Они воздействуют на ключевые механизмы образования прыщей: увеличивают выработку себума, стимулируют воспаление или меняют микробиом кожи.

Акне второй и третьей степени не лечится аптечными кремами. Более того, при диагностировании четвертой стадии обращаться стоит не только к дерматологу, но и к гинекологу, эндокринологу, реже — к хирургу.

При второй, третьей и четвертой степени основное оружие — системные ретиноиды, прежде всего изотретиноин. Это единственный препарат, который воздействует на все четыре звена патогенеза: снижает выработку себума, нормализует кератинизацию, подавляет размножение бактерий и обладает прямым противовоспалительным действием. Назначают изотретиноин по накопительной дозе 120–150 мг на килограмм массы тела под контролем биохимии крови — липидов и печеночных проб. Курс обычно длится пять — семь месяцев. У такого лечения есть побочные эффекты: сухость губ, хейлит (воспалительное поражение красной каймы губ), транзиторное выпадение волос. Если применение системных ретиноидов невозможно из-за противопоказаний или непереносимости, используют комбинацию системных антибиотиков (доксициклин, миноциклин) с гормональной терапией у женщин — комбинированными оральными контрацептивами с антиандрогенным эффектом (дроспиренон, хлормадинон) и топическими ретиноидами.

Отдельный пункт — работа с последствиями акне. Здесь используется фототерапия (IPL/BBL) для выравнивания тона, уменьшения поствоспалительной эритемы и пигментации, а также PRP-терапия для улучшения качества кожи и ускорения регенерации. Грамотный врач-дерматолог не использует и не назначает механические чистки лица как метод лечения. «Такая травматизация может усиливать раздражение, провоцировать поствоспалительные изменения и не решает ключевую проблему — гиперсекрецию сальных желез и нарушение кератинизации», — уверена Ника Халилова. Если не работать с патогенезом, поры заполняются снова буквально в течение нескольких дней и эффект от чистки оказывается краткосрочным. Поэтому современный подход — это не механическое удаление содержимого пор, а системная терапия, направленная на предотвращение их повторной закупорки.

КАК ПОБЕДИТЬ

ОБВИНЯЕМЫЕ:

ОРИЕНТИРОВКА

Розацеа — хроническое воспалительное заболевание, которое рассматривается как нарушение нейрососудистой и иммунной регуляции, а не просто покраснение кожи. «В его основе — гиперреактивность сосудов, нейрогенное воспаление и особенности врожденного иммунного ответа», — отмечает Халилова. Именно поэтому дерма становится чувствительной, склонной к покраснению и плохо переносит внешние раздражители.

Розацеа часто имеет наследственный генез, но передается не сама болезнь, а генетически обусловленная реактивность кожи. Ключевые признаки, на которые стоит обратить внимание, — стойкое покраснение в центральной зоне лица (щеки, нос, иногда подбородок), эпизоды приливов (резкое усиление красноты в ответ на тепло, еду, стресс, ощущение жжения), сосудистая сетка (телеангиэктазия) и воспалительные элементы (папулы и пустулы), но без комедонов.

Иногда пациенты путают акне с папуло-пустулезной формой розацеа — визуально они действительно могут быть похожи. Ключевое отличие в том, что при розацеа отсутствуют комедоны, есть выраженный сосудистый компонент (покраснение, приливы) и дерма остается чувствительной и реактивной.

МОТИВ

В первую очередь триггером для розацеа выступает солнце. Далее все, что усиливает приток крови к дерме: горячие напитки, сауна и резкие перепады температуры. «Очень типичная ситуация: пациент заходит с улицы в теплое помещение и сразу видит усиление покраснения», — рассказывает Халилова. Отдельный фактор — питание: алкоголь (особенно красное вино) и острая пища. Не меньше влияет и стресс: через нейрососудистые механизмы он напрямую усиливает выраженность симптомов.

И, что критично, состояние часто усугубляется неправильным уходом. Агрессивные кислоты, спирты, активные средства без учета чувствительности, а также механическая травматизация — все это повреждает кожный барьер и активизирует воспаление. Ника Халилова принципиально против агрессивных чисток при розацеа: они дают кратковременный эффект, но в долгосрочной перспективе ухудшают течение заболевания. «Если обобщить, розацеа обостряется от всего, что разогревает, раздражает или травмирует кожу», — утверждает врач. Именно поэтому в лечении так важно не только назначить терапию, но и точно определить индивидуальные триггеры пациента — без этого контролировать заболевание невозможно.

Домашний уход — база, без которой все остальное просто не даст результата. Всегда стоит начинать с восстановления барьера: мягкое очищение, минимум агрессии и никакого пересушивания. В уходе — керамиды, липиды, противовоспалительные компоненты, пептиды и так любимая косметологами азелаиновая кислота.

Обязательный пункт — ежедневный SPF. Без фотозащиты контролировать розацеа невозможно.

В аппаратной косметологии, по мнению Ники Халиловой, стоит останавливаться на протоколах, которые работают через стимуляцию регенерации. «Это в первую очередь PRP-терапия, плазмотерапия и биорегенеративные препараты, такие как Curacen. Они мягко, но системно улучшают состояние кожи: снижают воспалительную реактивность, укрепляют сосудистую стенку и помогают дерме быстрее восстанавливаться после обострений».

Отдельный обязательный этап — фототерапия (IPL). Она дает понятный и прогнозируемый результат: уменьшает покраснение, работает с сосудистым компонентом и выравнивает тон. Еще один метод — фотодинамическая терапия, особенно при воспалительных формах: она снижает активность сальных желез, уменьшает воспаление и дает тот самый эффект чистой спокойной кожи.

КАК ПОБЕДИТЬ

ОБВИНЯЕМЫЙ:

ОРИЕНТИРОВКА

Выделяют четыре вида дерматита: себорейный, периоральный, атопический и контактный.

Себорейный дерматит. Он проявляется строго в зонах с максимальной активностью сальных желез, это лоб, носогубные складки, брови, крылья носа, заушные области, а также волосистая часть головы и центр груди. Выглядит как желтоватые или белесые жирные чешуйки, которые легко соскабливаются, а под ними — розовато-желтоватые пятна с четкими фестончатыми краями. Зуда почти нет, но есть жирная шелушащаяся дерма, которую невозможно замаскировать тональным кремом.

Периоральный дерматит. Локализуется вокруг рта, но с обязательной бледной каймой по контуру — кожа непосредственно на губах всегда чистая. Также поражаются носогубные складки, крылья носа и подбородок, иногда область вокруг глаз. Папулы и пустулы на фоне эритемы (покраснения, вызванного расширением капилляров и усиленным притоком крови к поверхностным слоям дермы) или без нее не сливаются и выглядят как манная крупа. Почти всегда есть мелкопластинчатое шелушение и зуд или жжение. И ключевое отличие от акне — полное отсутствие комедонов.

Атопический дерматит. Часть системного заболевания, которое начинается в детстве. У взрослых лицо поражается при обострениях в типичных зонах, это лоб, щеки, веки, красная кайма губ. Эритематозные пятна, папулы, микровезикулы вскрываются и мокнут, затем образуются корки и шелушение. Кожа при этом сухая, утолщенная — это называется лихенификацией, — с усиленным рисунком. И самый главный признак — интенсивный зуд, который заставляет пациента расчесывать себя до ссадин.

Контактный дерматит. Он бывает двух видов: простой (раздражительный) и аллергический. Основное различие между ними заключается в механизме реакции организма на триггер. Локализация строго соответствует зоне контакта с раздражителем или аллергеном: веки, губы, щеки, лоб, заушные области. Высыпания варьируются от легкой эритемы и сухости до везикул, мокнутия (участки воспаленной кожи, выделяющие жидкость) и корок. При хроническом контакте дерма утолщается и трескается, ощущается жжение, зуд, стянутость, причем при аллергическом контактном дерматите зуд может быть очень сильным.

МОТИВ

Причины у каждого вида дерматита свои, и понимать их критически важно. Себорейный дерматит вызывают дрожжеподобные грибы, которые живут на коже почти у всех, но при определенных условиях начинают агрессивно размножаться и вызывать воспаление. Сыграть роль могут генетическая предрасположенность к жирной себорее (активные сальные железы производят много триглицеридов, которыми питаются бактерии), иммунные сдвиги, неврологические заболевания, а также стресс, усталость и холодное время года.

Триггером для периорального дерматита чаще всего выступает неправильный уход. Первая и главная причина — топические кортикостероиды (стероидные гормоны, вырабатываемые корой надпочечников). «Пациент обрабатывает „прыщик“ вокруг рта гормональной мазью, через два дня становится лучше, а через неделю высыпания возвращаются с удвоенной силой, но уже на большей площади», — поясняет врач. Жирные кремы, плотные текстуры, вазелин и фторсодержащие зубные пасты также усугубляют состояние. Фтор, попадая на кожу вокруг рта, действует как раздражитель. Кроме того, усугубляет нарушение барьера при низком уровне керамидов.

Атопический дерматит имеет генетическую основу: нарушается формирование рогового слоя, дерма теряет воду и становится проницаемой для аллергенов. Триггеры обострения — пищевые аллергены (яйца, молоко, орехи, соя), пыльца, клещи домашней пыли, шерсть животных, сухой воздух, стресс и пот. Контактный же дерматит возникает из-за прямого повреждения дермы агрессивными веществами — кислотами, щелочами, спиртом, жестким мылом, скрабами. У пациентов с сухой или чувствительной кожей риск выше. Аллергический контактный дерматит — истинная аллергическая реакция замедленного типа, которая развивается через 24–72 часа после контакта с аллергеном.

Лечение каждого вида дерматита строго специфично, и перепутать их — значит потерять месяцы и получить хронизацию процесса.

При себорейном дерматите главная задача — убрать лишние дрожжи, которые живут на дерме и вызывают шелушение. Для этого подходят обычные противогрибковые кремы или шампуни. Их наносят на лоб, брови и крылья носа, оставляют на три-пять минут, потом смывают. В начале лечения можно каждый день, потом для профилактики — пару раз в неделю. В уходе важно не пользоваться жирными кремами и маслами: они подкармливают грибок. Лучше выбирать легкие очищающие средства без масел.

Ключевое правило при периоральном дерматите — не навреди. Запускать процесс лечения лучше с нулевой терапии — и на две-три недели перестать наносить какой-либо уход (тем более декоративную косметику) на лицо. Умываться только водой или самым мягким гелем без мыла. И обязательно поменять зубную пасту на ту, где нет фтора. «Если это не помогает, назначают специальный крем с противовоспалительным действием. Когда пустул много, добавляют антибактериальную мазь», — комментирует Халилова. Главное — нельзя использовать гормональные мази вокруг рта: они дают временное улучшение, а потом проблема возвращается. Также под строгим запретом в активной стадии любые чистки и пилинги.

Основа лечения при атопическом дерматите — постоянное увлажнение. Крем нужно наносить много раз в день, выбирать тот, который восстанавливает защитный барьер кожи (с керамидами, без отдушек). При обострении помогают слабые гормональные мази — их назначают на лицо коротким курсом, всего три — семь дней. Очень хорошо работают негормональные противовоспалительные кремы — они безопасны для лица, их можно использовать дольше. Чтобы снять зуд, пьют обычные антигистаминные таблетки (от аллергии). В самых тяжелых случаях, когда ничего не помогает, есть современные лекарства-уколы, которые кардинально меняют ситуацию, но, разумеется, их назначает только врач.

Наконец, при контактном дерматите главное — найти и убрать раздражитель. Если вы нанесли что-то агрессивное (кислоту, спиртовой тоник, скраб), просто перестаньте использовать, перейдите на мягкое очищение и заживляющий крем с декспантенолом (заживляющее, увлажняющее и противовоспалительное средство). Если дерматит появился спустя сутки-трое после контакта с чем-то новым, это может быть аллергия. Тогда врач рекомендует специальные кожные пробы, чтобы точно распознать аллерген. В любом случае при обострении также помогают слабые гормональные мази (коротким курсом в пять — семь дней), а при сильном зуде — антигистаминные таблетки.

КАК ПОБЕДИТЬ